Habichtswald-Klinik Kassel

 

Dr. med. Jutta Hübner, Chefärztin Onkologie

 

 

Wie entsteht Schmerz?

 

Schmerz entsteht durch eine Gewebeschädigung in Folge einer Erkrankung oder auch einer Therapiemaßnahme. Eine weitere Möglichkeit, dass Schmerz entsteht ist, dass der Tumor auf einen Nerven oder anderen den Schmerz weiterleitende Strukturen drückt.

Der Schmerz wird als Signal von feinen Nervenfasern vom Ort der Entstehung im Gewebe zum Rückenmark geleitet. Dort erfolgt die Umschaltung der Schmerzerregung auf Nervenfasern, die zum Gehirn ziehen. An diesen Umschaltstellen gibt es hemmende Nervenverknüpfungen, die die Schmerzweiterleitung vermindern können.

Als chronischen Schmerz bezeichnen wir einen Schmerz, der länger als 6 Wochen anhält. Er kann unterschiedliche Intensität und Qualität haben. Es können freie oder beschwerdearme Intervalle auftreten.

Die Ursachen eines chronischen Schmerzes können sein: eine anhaltende oder immer wieder erneute Schädigung des Nerven, eine Fehlverschaltung von Nervenfasern nach einer Nervenschädigung, so dass trotz Wegfallens des eigentlichen Grundes weiterhin ein Schmerz-signal entsteht. Außerdem gibt es Veränderung an den Nervenverbindungen (Synapsen), die zu einer Änderung der Verarbeitung des Schmerzes im Rückenmark und/oder Gehirn führen. Darüber hinaus kommt es in besonderen Fällen zu einer Unterdrückung der die Schmerzleitung hemmenden Mechanismen, so dass die Schmerzwahrnehmung heftiger wird.

 

Wie werden Schmerzen empfunden?

Vom Rückenmark ziehen die Nervenfasern ins Gehirn. Dort erfolgt die Verarbeitung, dann die Wahrnehmung des Schmerzes. Die Schmerzwahrnehmung und Bewertung hängt stark von der Empfindsamkeit bestimmter Zentren im Gehirn ab. Sie ist wesentlich mitbestimmt durch die individuelle und wechselnde Grundstimmung.

Schmerzen sind somit eine ganz subjektive Wahrnehmung. Sie können bestenfalls mittelbar mitgeteilt werden.

Umso aufmerksamer muss der Therapeut und Arzt dem Patienten zuhören, um sich aus den Schilderungen ein Bild zu machen und ein Konzept zur Therapie zu entwickeln.

 

Welche Bedeutung haben chronische Schmerzen?

Chronische Schmerzen gerade bei einem Patienten mit einer Tumorerkrankung führen zur ständigen Konfrontation mit der Diagnose. Sie führen zur Angst, Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit. Viele Patienten ziehen sich immer mehr in sich selbst zurück, vereinsamen, entwickeln die Symptome einer Depression.

Ständige Schmerzen wirken aber auch auf das vegetative Nervensystem, sie belasten den Körper, führen zu Schlaflosigkeit und physischer wie psychischer Erschöpfung.

 

Welche Diagnostik ist bei chronischen Schmerzen erforderlich?

Die Feststellung der Schmerzursache ist die wichtigste Voraussetzung für eine gute Schmerz-therapie. Jeder Schmerz muss ernst genommen werden, dies gilt für den Arzt, aber auch für den Patienten selbst.

Vor aller weiterführenden Diagnostik ist zunächst die Selbstbeobachtung des Patienten besonders wichtig. Eventuell empfiehlt es sich, ein Schmerztagebuch zu führen. Hier kommt es auf die Informationen an, wann welche Schmerzen auftreten und ob es Zusammenhänge mit äußeren Einflüssen gibt.

Bei der Diagnose kommen neben der körperlichen Untersuchung weitere Methoden zum Einsatz. Welche Verfahren sinnvoll sind muss der Arzt ggf. unter Hinzuziehung weiterer Spezialisten entscheiden.

Bei chronischen Schmerzen sollten Veränderungen des Schmerzes (Art, Stärke, Dauer, Ort) zu einer Überprüfung der Diagnose Anlass geben.

bei chronischen Schmerzen bei Patienten mit einer Tumorerkrankung muss immer berücksichtigt werden, dass neben der Tumorerkrankung auch andere Ursachen Schmerzen bedingen können. Dies zu differenzieren, ist nicht nur für die Therapie, sondern auch für den Patienten wichtig, da ein chronischer Schmerz, der auf der Tumorerkrankung beruht, für den Patienten eine ganz andere Bedeutung hat als ein chronischer Schmerz, der zum Beispiel bei begleitenden degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule auftritt.

 

Warum sollten chronische Schmerzen früh therapiert werden?

Länger anhaltende Schmerzen führen zu Veränderung der Verschaltung von Nerven, hemmen die schmerzunterdrückenden Nervenzellen und machen Gehirnzentren empfindlicher für die Schmerzwahrnehmung. Um dies zu verhindern, ist es sinnvoll, bei chronischen Schmerzen oder Schmerzen, die chronisch werden können, frühzeitig mit einer konsequenten Schmerztherapie zu beginnen. Auch die psychischen Veränderungen, die durch chronischen Schmerz entstehen, sind ungünstig, sie üben einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität aus und führen in einen Kreis gegenseitiger Verstärkung, den zu durchbrechen immer schwerer wird.

Leider können viele Patienten und auch Ärzte sich hierzu nicht entscheiden, wodurch wertvolle Zeit im Frühstadium verschenkt wird.

 

Die eigentliche Schmerztherapie

Die beste Therapie ist die Beseitigung der Ursache. Leider ist dies nicht immer möglich. Dann stehen uns aber andere Möglichkeiten zur Verfügung:

-          Medikamente, Begleitmedikamente, Nervenblockaden, Bestrahlungen

-          psychologische Ansätze: Entspannungsverfahren, soziale und psychologische Kontakte

-          unterstützende Anwendungen (Kälte, Wärme, Massagen, Gymnastik, Lagerungshilfen, Bandagen, Lymphdrainagen, Elektrostimulation, TENS, Akupunktur)

 

Wir unterscheiden bei den Schmerzmitteln:

 

-          örtliche Betäubungsmittel (z. B. beim Zahnarzt, aber auch in sehr speziellen Zubereitungen für die direkte Therapie am Rückenmark),

-          sogenannte Nicht-Opiate oder nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR; z. B. Aspirin = ASS, Rheumamittel wie Voltaren, Diclofenac, Ibuprofen, Paracetamol....),

-          Opiate.

 

Weitere Therapieansätze

 

In ausgewählten Fällen ist eine Ausschaltung eines Nerven oder Nervengeflechts durch einen kleinen operativen Eingriff und z. B. die Injektion von hochprozentigem Alkohol hilfreich.

 

Nicht Opiate

wirken antientzündlich und abschwellend. Sie hemmen die Schmerzweiterleitung in der Nervenfaser und werden in der Regel gut vertragen, können jedoch die Schutzmechanismen der Magenschleimhaut (Geschwür, Blutung) und bei langem Gebrauch die Nieren schädigen. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten können gefährlich sein (deshalb sollte der Arzt immer über die Einnahme dieser Medikamente informiert werden). Die regelmäßige Einnahme sollte nur nach Absprache mit dem Arzt erfolgen.

Opiate werden in schwach und stark wirksame eingeteilt. Stark wirksame Opiate unterliegen in Deutschland besonderen gesetzlichen Bestimmungen bei der Verschreibung. Dies führt leider zum Teil zu einer unnötigen Zurückhaltung der Patienten und Ärzte.

Opiate wirken im Gehirn („zentral“). Sie binden dort an Rezeptoren und ahmen die Wirkung der körpereigenen Endorphine („Glückshormone“) nach und beeinflussen die Schmerz-wahrnehmung. Dadurch ergänzen sie sich sehr gut mit den NSAR, die „peripher“ wirken.

Zur Schmerztherapie können bei chronischen Schmerzen periphere und zentrale Schmerzmittel kombiniert werden.

Durch die endorphinartige und schmerzstillende Wirkung können Opiate die Lebensqualität des Patienten mit einer chronischen Erkrankung deutlich verbessern.

Anders als bei Drogenabhängigen entwickeln sich bei Schmerzpatienten, der die Therapie in enger Abstimmung mit seinem Arzt durchführt, in der Regel keine Probleme mit Suchtsymptomen wie Dosissteigerung und psychische Abhängigkeit.

Lässt der Schmerz nach, so sind auch eine Dosisreduktion oder ein langsames Ausschleichen möglich. Plötzlich sollten Opiate jedoch nicht abgesetzt werden.

Opiate haben etwas unterschiedliche Wirkspektren und Nebenwirkungen, so dass die Auswahl individuell erfolgen muss.

Opiate können folgende Nebenwirkungen haben:

Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Übelkeit, Schwäche, Verstopfung.

Die meisten Nebenwirkungen verschwinden nach Einnahme von einigen Tagen. Eine unterstützende Begleitmedikation z. B. gegen Übelkeit oder Verstopfung kann hilfreich sein und wird vielfach direkt mit verordnet. Die Nebenwirkungen sind von Präparat zu Präparat und von Patient zu Patient sehr unterschiedlich, so dass die Medikation individuell ausprobiert werden muss.

Zu Beginn der Therapie sollte das Medikament zunächst niedrig dosiert und dann langsam gesteigert werden. Ist eine schnelle Einstellung bei starken Schmerzen erforderlich, so kann dies durch intravenöse Gabe eines Opiates unter genauer Beobachtung des Patienten stationär erfolgen.

Welche Grundregeln sollten beachtet werden

Wichtig ist es, den Schmerz erst gar nicht auftreten zu lassen. Wer denkt, er könne Schmerz-mittel sparen und täte seinem Körper etwas Gutes, wenn er „es möglichst lange aushält“ irrt. Chronischer Schmerz ist negativ für die körpereigenen Kräfte und kann das Immunsystem über eine ständige Stressbelastung negativ beeinflussen.

Wichtig ist eine regelmäßige Medikamenteneinnahme nach einem festen Plan. Von den meisten Medikamenten gibt es Formen, die besonders lange im Körper wirken, sogenannte retardierte Präparate. Für akute Schmerzphasen sind diese jedoch nicht geeignet. Deshalb sollte jeder Patient zusätzlich ein rasch wirksames Schmerzmittel haben, das zu den Dauermedikamenten passt und das er selber dosieren kann. Jeder Patient muss seine eigenen Erfahrungen sammeln, sein eigener Experte werden. So kann in besonderen Situationen die prophylaktische Einnahme eines schnell wirksamen Mittels sinnvoll sein, z. B. wenn man weiß, dass durch eine geplante Aktivität (z. B. körperliche Belastung) der Schmerz mit Sicherheit verstärkt wird bzw. neu auftritt.

 

Welche Möglichkeiten gibt es, Schmerzmittel einzunehmen?

Es gibt Tabletten, Dragees, Brausetabletten, Zäpfchen, Tropfen, Pulver, Pflaster, Injektionsmittel.

Die Zubereitungsform hat kaum etwas mit der Wirksamkeit zu tun. Wichtig ist, welcher Weg für den Patienten der praktischste ist und ihm am meisten Unabhängigkeit gibt.

Eine Sonderform ist die Medikamentenzufuhr über programmierbare kleine Pumpen, hierbei liegt eine dünne Nadel entweder direkt unter der Haut oder in ausgewählten Fällen auch in der Nähe des Rückenmarks.

Eine spezielle Therapieform ist die Injektion von Lokalanästhetika in den Bereich schmerzhafter Nerven(endigungen), die in einigen Fällen auch zu lang anhaltender Besserung – über die Wirkungsdauer des Medikamentes hinaus – führen kann.

 

Wie kann die Schmerztherapie unterstützt werden?

Begleitmedikamente unterstützen die Schmerzmittelwirkung. Sie können die Schmerzwahr-nehmung beeinflussen. Hierfür geeignet sind Psychopharmaka, Antiepileptika, muskelent-spannende Medikamente, krampflösende Medikamente. Mit der Zielrichtung Schmerzbeein-flussung werden Psychopharmaka z. B. in niedriger Dosierung eingesetzt ohne die Psyche wesentlich zu beeinflussen. Bei einer solchen Verordnung sollte der Arzt den Patienten aber entsprechend aufklären, um Missverständnissen vorzubeugen.

Mit diesen Kombinationen können zum Teil die Dosierungen der eigentlichen Schmerzmittel reduziert werden.

 

Wie sieht das ganzheitliche Konzept der Abteilung Onkologie der Habichtswald-Klinik Kassel aus?

Wir wissen, dass chronische Schmerzen subjektiv erlebt werden und nur im Gesamtkontext des individuellen Patienten verstanden werden können. Deshalb müssen durch Erfragen der Vorgeschichte, des Erlebens des Schmerzens auch Verbindungen zur bisherigen Lebensgeschichte und zum gesamten Umfeld des Patienten geschaffen werden. Entsprechend einem ganzheitlichen Ansatz werden physische, psychische und soziale Dimensionen erfasst, mit Ihnen besprochen und möglichst in ein individuelles Gesamtkonzept zur Schmerztherapie einbezogen.

Schmerztherapie in unserer Abteilung ist eine interdisziplinäre Aufgabe, an der neben Ärzten auch Pflegekräfte, Krankengymnasten, Sporttherapeuten, Ergotherapeuten, Masseure, Bademeister, Lymphtherapeuten und Psychotherapeuten teilnehmen.

Neben mehr körperlich orientierten Therapien wie der medikamentösen Therapie, der Krankengymnastik und Sporttherapie sowie Ergotherapie sowie den balneophysikalischen Anwendungen mit Bädern, Elektrotherapien und Massagen ist es ganz wesentlich, dass Sie als Patient in unserem Haus zunächst spüren, dass die Therapie Ihrer Schmerzen unser gemeinsames Anliegen ist.

Viele Patienten erleben zum ersten Mal in unserer Abteilung, dass sie mit ihren Schmerzen, aber auch den daraus resultierenden Sorgen und Ängsten ernst genommen werden, dass nicht nur die einfache Verabreichung von Medikamenten im Vordergrund steht.

Hierbei wird Einfühlsamkeit nicht nur Aufgabe des Psychotherapeuten, sondern ist selbstverständlicher Umgang jedes Mitarbeiters mit Ihnen. Dadurch erhalten auch die mehr körperlich orientierten Therapien bereits eine zusätzliche Dimension, die den Zugang zur Wechselwirkung zwischen Körper, Seele und Geist eröffnet.

Chronische Schmerzen sind zu behandeln, werden aber aller Voraussicht nach auch weiter bestehen, sodass es eine wesentliche Aufgabe während eines Aufenthaltes in unserer Abteilung ist, Sie im Umgang mit Ihren Schmerzen zum eigenen Experten zu machen und Sie autonom werden zu lassen. Neben Informationsvermittlung über Schmerzen und Schmerztherapie erlernen Sie den Umgang mit Medikamenten, den eigenverantwortlichen Einsatz, Sie können aber auch lernen, welche weiteren Möglichkeiten es gibt, Schmerzen zu beeinflussen. Hierzu gehören die gezielte Beeinflussung der eigenen Wahrnehmung über Entspannungsverfahren und Visualisierungen und der Rückgriff auf Ressourcen, wie sie zum Beispiel Angehörige, Freunde, aber auch Therapie- und Selbsthilfegruppen darstellen können.

Auch Aktivitäten wie kreatives Gestalten, Musik, Gesang und Tanz können als wesentliche Stützen einer Therapie erlebt werden und für Sie zu Hause neue Wege eröffnen.

Gezielt eingesetzte Krankengymnastik und Sporttherapie korrigiert falsche Bewegungsmuster, die Schmerzen verstärken, und gibt Vertrauen in den eigenen Körper und Selbstsicherheit zurück.

Über die Wirkweise von Reflextherapie (Akupunktur, Akupunktmassage, Fußreflexzonen-therapie) ist viel spekuliert worden – auch neue Studien ergeben noch kein klares Bild. Ihre Wirksamkeit ist aber gerade bei Schmerzpatienten nicht zu bezweifeln.

Vielen Patienten hilft auch die bewusste Auseinandersetzung mit der Frage nach dem Sinn von Erkrankung und auch Schmerzen. In unserer Gesellschaft finden immer weniger eine konfessionell geprägte Antwort auf diese Fragen, trotzdem wird das Bewusstsein, dass diese Fragen eine wesentliche Bedeutung für den Menschen haben, immer größer und viele unserer Patienten, gerade unserer Schmerzpatienten, bevorzugen den überkonfessionellen Zugang mit Gesprächen und Meditationen, den unser spirituelles Zentrum bietet.

 

 

Stand 22.06.07

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