Habichtswald-Klinik Kassel

 

Dr. med. Jutta Hübner, Chefärztin Onkologie

 

Formen der Leukämie

Wir unterscheiden die akute lymphatische Leukämie (ALL), die akute myeloische Leukämie (AML), die chronische lymphatische Leukämie (CLL) sowie die chronische myeloische Leukämie (CML). Eine Sonderform stellen sog. myelodysplastische Syndrome dar (MDS), die in Leukämien übergehen können.

Zellen des Blutes

Im Blut findet man weiße und rote Blutkörperchen sowie die Blutplättchen. Die weißen Blutkörperchen werden weiter differenziert in Lymphozyten mit den Untertypen der T- und B-Lymphozyten sowie der NK-Zellen, wobei die T-Lymphozyten weiter unterschieden werden in T1- und T2-Helferzellen sowie T-Suppressorzellen. Außerdem zählen zu den weißen Blutkörperchen die sog. Granulozyten mit den Unterformen der neutrophilen, eosinophilen und basophilen Granulozyten und die Monozyten.

Die Blutzellen entwickeln sich im Knochenmark aus sog. Stammzellen (Blasten) über verschiedene Reifungsstufen zu den reifen Zellen, die dann ins Blut ausgeschwemmt werden.

 

Akute lymphatische Leukämie (ALL)

Die akute lymphatische Leukämie tritt vorwiegend bei Kindern, seltener bei Erwachsenen auf. Als Risikofaktoren gelten eine Knochenmarkschädigung durch ionisierende Strahlen, Benzol und andere chemische Mittel, Chemotherapeutika, eine medikamentös erfolgte Immunsuppression und außerdem bestimmte genetische Risikofaktoren. Die akute lymphatische Leukämie wird unterschieden in verschiedene Subtypen, je nachdem, welche Population von Lymphozyten vermehrt ist.

Im Blutbild lassen sich die typischen Leukämiezellen in Form von Blasten des lymphatischen Systems nachweisen. Im Knochenmark verdrängen diese krankhaften Zellen die normalen blutbildenden Zellen, was in der Folge zu einer Verminderung der roten Blutkörperchen und der Blutplättchen führen kann.

Die akute lymphatische Leukämie wird eingeteilt nach der sog. FAB-Klassifikation in die Formen L1, L2 und L3. Außerdem kann durch Oberflächenmerkmale (sog. CD-Merkmale) der Immunphänotyp bestimmt werden.

Durch Untersuchungen von genetischen Ausprägungsmerkmalen können weitere Unterscheidungen festgelegt werden. Die aktuelle Forschung arbeitet daran, hierdurch angepasst an unterschiedliche Prognosen verschiedene Erkrankungsformen herauszuarbeiten, die dann auch unterschiedlichen Therapien zugeführt werden.

 

Diagnosestellung

Anfänglich kommt es zu wenig charakteristischen Symptomen wie Schwäche und Appetitlosigkeit. Im Blut zeigen sich eine Blutarmut (Anämie) sowie eine Verminderung der Blutplättchen (Thrombopenie), die zu Blutungen führen kann. Durch eine Verminderung der Abwehrzellen (Granulozyten) kann es gehäuft zu Infektionen kommen.

Die Leukämiezellen können auch Organe wie Leber, Milz, Lymphknoten und das Gehirn befallen. Der Nachweis erfolgt durch eine Punktion des Knochenmarks im Bereich des Beckenkammes.

 

Therapie

Die Therapie der ALL erfolgt angepasst an das Risiko in Form von Studienprotokollen. Sie sollte an speziell ausgewiesenen Zentren durchgeführt werden. Die Therapie besteht aus einer Chemotherapie, bei der verschiedene Chemotherapeutika kombiniert werden. Die verschiedenen Kombinationen und Dosierungen werden als „Protokolle“ bezeichnet, die kontinuierlich in Studien weiterentwickelt werden. Die Therapie wird in mehreren Phasen durchgeführt, die als Vorphase, Induktion und Konsolidierung bezeichnet werden. Gegebenenfalls muss eine Chemotherapie auch mit Gabe in den Liquor (das sog. Hirnwasser) erfolgen. Außerdem wird vielfach eine Bestrahlung des Gehirns durchgeführt.

In Studien wird geprüft, inwieweit eine Hochdosis-Chemotherapie sinnvoll ist.

In der Regel schließt sich an die letzte Chemotherapie im Rahmen der Konsolidierung eine Erhaltungstherapie an.

Eine Sonderform stellt die sog. Philadelphia-Chromosom-positive ALL dar, bei der der Einsatz des neuen Mittels Imatinib erprobt wird.

Die Forschung hat in den vergangenen Jahren erhebliche Fortschritte in der Behandlung der ALL gemacht, so dass eine hohe Heilungsrate zu erzielen ist.

 

Nachsorge und Rezidiv

Die Nachsorge erfolgt über Jahre engmaschig alle 1-2 Monate nach speziell vorgegebenen Untersuchungsprotokollen. Im Falle eines Rezidivs werden erneut Chemotherapien und Hochdosischemotherapien eingesetzt.

 

Akute myeloische Leukämien (AML)

Die AML tritt zunehmend im höheren Lebensalter auf. Als Risikofaktoren gelten Knochenmarksschädigungen durch ionisierende Strahlen, Chemotherapeutika, Benzol und Rauchen. Eine Vorform der AML kann das sog. myelodysplastische Syndrom sein, bei dem es zu einer verminderten Bildung der drei Zellreihen des Blutes (weiße und rote Blutkörperchen sowie Blutplättchen) kommt.

Auch bei der AML lassen sich typische genetische Veränderungen nachweisen, die zunehmend erforscht werden und als Prognosefaktoren für die individuelle Auslegung der Therapie genutzt werden.

 

Diagnose

Die Diagnose der akuten myeloischen Leukämie erfolgt durch das Blutbild, in dem neben den üblichen Blutzellen auch Blasten erscheinen. Außerdem kommt es durch eine Verdrängung der normalen Blutbildung im Knochenmark zu einer Blutarmut (Anämie) sowie einer Thrombopenie (Verminderung der Blutplättchen) mit entsprechender Blutungsneigung. Auch bei der AML sind die normalen Abwehrzellen vermindert, so dass es zu einer gehäuften Infektneigung kommt. Im Knochenmark lassen sich die Blasten der myeloischen Zellen nachweisen.

 

Therapie

Die Therapie der AML erfolgt nach Einteilung in bestimmte Risikogruppen. Wie bei der ALL kommen Kombinationen von verschiedenen Chemotherapeutika nach bestimmten Protokollen zum Einsatz. Die Therapie sollte in erfahrenen Zentren und möglichst im Rahmen von Studien durchgeführt werden. Die Therapie gliedert sich in mehrere Schritte, die als Induktion, Konsolidierung und Erhaltung bezeichnet werden.

In Studien wird ebenfalls überprüft, welchen Stellenwert die Hochdosischemotherapie mit Stammzelltransplantation hat.

 

Nachsorge und Rezidiv

Die Nachsorge der AML erfolgt über Jahre engmaschig alle 1-2 Monate nach Studienprotokoll, beim Auftreten eines Rezidivs stehen spezielle Rezidivprotokolle zur Verfügung.

 

Behandlung der älteren Patienten

Da die AML eine Erkrankung ist, die im zunehmenden Lebensalter gehäuft auftritt, stehen wir besonders häufig vor der Situation, alten Patienten, die auch andere Erkrankungen z. B. der Herz-Kreislauf-Organe oder Nieren haben, eine passende Therapie anbieten zu können. Hierbei muss die individuelle Situation des Patienten berücksichtigt werden. Ziel dieser Behandlung ist dann oftmals nicht mehr eine Heilung von der AML, sondern eine Verbesserung der Lebensqualität und Linderung von Symptomen und Gabe einer möglichst nebenwirkungsarmen Chemotherapie. Neben klassischen Chemotherapiemitteln werden in letzter Zeit Medikamente entwickelt, die bestimmte Stoffwechselschritte in der Leukämiezelle blockieren.

 

Myelodysplastische Syndrome (MDS)

Myelodysplastische Syndrome ähneln im Endstadium der akuten Leukämie. Am Anfang kommt es zu einer langsam fortschreitenden Veränderung des Blutbildes mit Blutarmut und Auftreten von charakteristischen den Leukämiezellen sehr ähnlichen sog. „Blasten“.

Myelodysplastische Syndrome werden bei älteren auch an anderen Krankheiten leidenden Patienten symptombezogen behandelt. Blutübertragungen können unterstützend wirken.

Bei sonst gesunden und jüngeren Patienten erfolgt eine Hochdosischemotherapie.

Neu entwickelt wurde Lenalidomid, ein Abkömmling des Thalidomids, das insbesondere bei einer bestimmten Form des MDS helfen kann. Auch beim MDS können Medikamente, die zu einer Differenzierung der Blasten zu normalen Zellen führen können, hilfreich sein.

 

Chronische myeloische Leukämie (CML)

Die CML kann in allen Altersgruppen auftreten, der Schwerpunkt liegt jedoch zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Als Risikofaktoren gelten: Strahlenexposition, Benzol und andere chemische Substanzen, Chemotherapeutika und eine Immunsuppression. Bei vielen Patienten lässt sich eine Chromosomenveränderung in Form der sog. Translokation t (9,22) nachweisen. Nach dem Ort der Erstentdeckung wird dies als Philadelphia-Chromosom bezeichnet.

Im Knochenmark kommt es zu einer Vermehrung einer sog. pluripotenten Stammzelle. Dies führt im Blutbild zur deutlichen Vermehrung der Leukozyten, wobei alle Ausreifungsstufen im Blutbild, also nicht nur die Blasen wie bei der akuten Leukämie, vertreten sind. Die CML verläuft in mehreren Phasen, initial besteht eine chronische Phase, deren Verlauf unterschiedlich lang sein kann, dann kommt es zu einer raschen Zunahme der peripheren Leukozytenzahlen in der sog. akzelerierten Phase mit einem anschließenden Blastenschub, der einer akuten Leukämie gleicht.

 

Symptome der CML

Durch die Vermehrung der Leukozyten kann es zu Gefäßverschlüssen durch Thromben kommen, außerdem weisen viele Patienten auch ein Vermehrung der Blutplättchen (Thrombozyten) auf, die wiederum auch eine Funktionsstörung aufweisen können, so dass es sowohl zu vermehrter Blutgerinnselbildung (Thromben) als auch zu vermehrten Blutungen kommen kann. Durch eine Verminderung der normalen funktionsfähigen weißen Blutkörperchen kommt es zu vermehrter Infektneigung. Durch die allgemeine Vermehrung der Blutzellzahl wird die Fließfähigkeit des Blutes vermindert (Hyperviskosität), was in weit fortgeschrittenen Stadien zu Organfunktionsverlusten, z. B. Störungen der Gehirnfunktion, führen kann.

 

Therapie der CML

Die Therapie der CML erfolgt angepasst an die individuelle Situation des Patienten und die Phase seiner Erkrankung.

In der chronischen Phase hat sich in den letzten Monaten durch Einführung des neuen Medikamentes Imatinib (Glivec®) eine neue Situation ergeben. Imatinib kann die chronische Phase der CML bei einer hohen Zahl von Patienten für eine lange Zeit gut kontrollieren und auch zu einer kompletten Rückbildung der krankhaften Zellen führen. Ob es auch unter Imatinib zu einer endgültigen Heilung kommen kann, ist noch nicht geklärt.  Wenn die Krankheit unter einer Imatinibtherapie wieder aktiv wird, was durch regelmäßige Laborkontrollen überwacht wird, dann kann zunächst versucht werden, die Dosis zu erhöhen. Mittlerweile gibt es - wenn dies nicht erfolgreich ist - zwei weitere Medikamente (Dasatinib und Nilotinib), die bei der Resistenz gegen Imatinib helfen können.

Weitere Therapieverfahren sind die Immuntherapie mit Interferon, ggf. kombiniert mit dem Zytostatikum Cytarabin, klassische Chemotherapeutika bei der CML sind Hydroxyharnstoff und Busulfan.

Die bisher einzige bewiesene Heilungsmöglichkeit der CML, die insbesondere bei jungen Patienten eingesetzt wird, ist die Hochdosischemotherapie mit anschließender Stammzelltransplantation vom Fremdspender.

Momentan ist noch nicht geklärt, in welcher Reihenfolge diese verschiedenen Therapiemöglichkeiten dem Patienten angeboten werden sollen. Aufgrund der guten Verträglichkeit und der hohen Erfolgsrate wird häufig mit Imatinib begonnen. Ob jedoch bei jungen Patienten primär eine Hochdosischemotherapie angestrebt werden sollte, wird in den Zentren unterschiedlich gehandhabt.

Die Therapie der akzelerierten Phase kann durch Umstellung einer bestehenden Chemotherapie erfolgen oder in Form einer Hochdosischemotherapie mit Stammzelltransplantation durchgeführt werden.

Entwickelt sich beim Patienten eine Blastenkrise, so wird analog zur akuten myeloischen Leukämie behandelt.

 

Chronische lymphatische Leukämie (CLL)

Bei der chronischen lymphatischen Leukämie kommt es zu einer Vermehrung der Lymphozyten im Blutbild. Die CLL wird unterteilt in B-CLL, T-CLL sowie Vorstufen-CLL.

Die Stadieneinteilung der CLL kann nach zwei Klassifikationen erfolgen. Wir unterscheiden die Klassifikation nach Ray in die Stadien 0 bis IV oder nach Binet in die Stadien A bis C. Die Stadieneinteilung erfolgt nach Lymphozytenzahl, Lymphknoten-, Leber-, Milzvergrößerung, Blutarmut (Anämie), Blutplättchen(Thrombozyten)verminderung sowie B-Symptome. Hierzu zählen Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsverlust.

 

Diagnostik

Die Diagnostik der CLL erfolgt klassisch aus dem Blutbild, ggf. wird eine Sonographie der Leber und Milz durchgeführt, außerdem erfolgen weitere Laboruntersuchungen, eine ergänzende Punktion des Knochenmarkes und ggf. eine Entnahme von Lymphknoten zur feingeweblichen Untersuchung.

 

Therapie

Die Therapie der CLL erfolgt angepasst an den Verlauf der Erkrankung. Die CLL tritt typischerweise im höheren Lebensalter auf und kann über Jahre einen schleichenden, den Patienten in keiner Weise beeinträchtigenden Verlauf aufweisen, so dass in den ersten Stadien in der Regel keine Therapie notwendig ist. Die engmaschige Überwachung ist ausreichend, um beim Fortschreiten der Erkrankung rechtzeitig eine gezielte Therapie einzuleiten.

In Studien wird derzeit überprüft, ob insbesondere bei jungen Patienten ein frühzeitiger Therapiebeginn mit einer Chemotherapie vorteilhaft ist.

Zur Therapie der CLL stehen verschiedene Chemotherapeutika zur Verfügung. In Studien wird die Hochdosischemotherapie mit Stammzelltransplantation bei jüngeren Patienten erforscht.

Wirksame Chemotherapiemittel sind Chlorambucil, Bendamustin, Fludarabin, Cladribin, Cyclophosphamid. Auch der Antikörper Alemtuzumab kann die Krankheit zur Rückbildung bringen.

 

Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Leukämien in der Habichtswald-Klinik Kassel

Patienten mit Leukämien können sich in unserer Klinik jederzeit zur Einholung einer zweiten Meinung (second opinion) vorstellen. Dabei sollte jedoch beachtet werden, dass bei akuten Leukämien in der Regel ein rascher Handlungsbedarf besteht, so dass keine Zeit durch einen unnötigen Aufenthalt in unserer Klinik vergehen sollte.

Patienten mit Leukämien können mit einer Chemotherapie behandelt werden. Die Durchführung einer Chemotherapie, wie sie für eine akute Leukämie oder ein hoch malignes Lymphom erforderlich ist, sollte jedoch in spezialisierten Zentren erfolgen. Hochdosischemotherapien und Stammzelltransplantationen bedürfen der frühzeitigen Abklärung Vorausplanung, wie sie in der Regel nur in Universitäts- und Schwerpunktkliniken geleistet werden kann.

Antikörpertherapien, Erhaltungstherapien mit Interferon oder Chemotherapien können in unserer Klinik durchgeführt werden.

Für Patienten mit Leukämien bieten wir neben der klassischen Rehabilitation die Möglichkeit von an die aktuelle Therapie angepassten mit den Akutkrankenhäusern abgestimmten Kurzaufenthalten zum Wiederaufbau der Kräfte an, die zwischen die Behandlungsabschnitte geschoben werden können. Dabei stehen den Patienten sowohl die Möglichkeiten unserer rehabilitativen Therapien als auch die Unterstützung durch ein in der Akutversorgung von Patienten erfahrenes Team zur Verfügung.

Um dieses Angebot zu nutzen ist aufgrund der notwendigen intensiven Abstimmung zwischen dem den Patienten versorgenden Zentrum und uns eine individuelle Absprache mit unserem Aufnahmearzt erforderlich.

 

Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation in der Habichtswald-Klinik Kassel

Für Patienten nach Abschluss der Chemotherapie kann eine Anschlussheilbehandlung in unserem Hause durchgeführt werden. Auch im weiteren Verlauf der Erkrankung können Rehabilitationsmaßnahmen erfolgen.

Als Bestandteile einer ganzheitlichen Abteilung tragen alle unsere therapeutischen Angebote gemeinsam zu der Wiedererlangung der Einheit von Körper, Geist und Seele bei.

Patienten, die zu einer Anschlussheilbehandlung im Rahmen einer Rehabilitation zu uns kommen, erfahren eine intensive Begleitung der Therapie, die zu einer Steigerung der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität führen soll.

Der Wunsch der Patienten nach einer begleitenden naturheilkundlichen Therapie wird an uns besonders häufig herangetragen. Wir versuchen, durch ausgewählte naturheilkundliche Maßnahmen Folgeerscheinungen der Erkrankung bzw. der Therapie zu lindern. Der oft geäußerte Wunsch des Patienten nach das Immunsystem stimulierenden naturheilkundlichen Therapien wie einer Thymus- oder Misteltherapie ist jedoch bei Leukämien und Lymphomen ausgesprochen kritisch zu bewerten, so dass wir eine Anwendung dieser Präparate nicht empfehlen, da nicht auszuschließen ist, dass auch ein Wachstumsreiz auf die Krebszellen wirken kann.

Eine Stärkung des Immunsystems kann durch eine ausgewogene Ernährung, evtl. unterstützt durch eine orthomolekulare Therapie mit gezieltem Ausgleich von Defiziten in der Vitamin- und Spurenelementversorgung, eine begleitende körperliche Aktivierung durch Krankengymnastik und Sporttherapie sowie ausgleichende psychoonkologische Gespräche und das Erlernen von Entspannungsverfahren erreicht werden.

Ganzheitliche Medizin bedeutet für den Krebspatienten die Berücksichtigung aller Dimensionen des Lebens, also neben rein körperlichen Gesichtspunkten auch die geistigen und seelischen Aspekte.

Viele Therapieansätze aus der Ganzheitsmedizin zielen nicht direkt auf die Zerstörung des Tumors sondern auf die Stärkung der körpereigenen Kräfte und die die Förderung der Gesundung (Salutogenese).

Eine begleitende und wieder aufbauende psychologische Betreuung soll die Erfahrung der lebensbedrohlichen Erkrankung überwinden helfen und ein positives Gestalten der eigenen Zukunft ermöglichen. Speziell onkologisch erfahrene Psychotherapeuten begleiten unsere Patientinnen in Gruppentherapien und Einzeltherapien. Durch Einzeltherapien ist es möglich, nicht nur die unmittelbare Verarbeitung der Krebsdiagnose, sondern auch in der Lebensgeschichte der Patientin liegende Probleme zu thematisieren und gezielt zu bearbeiten.

Wesentlich tragen die Mitarbeiter der Krankengymnastik und der Bäder- und Massageabteilung dazu bei, dass der Patient körperliches Wohlbefinden

wiedererlangt. Im Rahmen der Krankengymnastik, Sporttherapie und in der Massage- und Bäderabteilung werden verschiedene Therapieformen eingesetzt, um gezielt die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern und wieder Zutrauen in den eigenen Körper zu finden und auch auf diesem Weg einen höhere Lebensqualität zu erreichen.

Defizite im Bereich der kognitiven Fähigkeiten können gezielt in der Ergotherapie behandelt werden, ebenso Schädigungen der Sensibilität und Motorik.

Die Ernährung ist ein wesentlicher Bestandteil einer ganzheitlichen Therapie. Es gibt keine gezielte Krebsdiät, die den Tumor beseitigen könnte, aber durch eine gesunde Ernährung kann viel zur Stärkung des Körpers beigetragen werden, Dabei muss die Krankheitsgeschichte des Patienten berücksichtigt werden. Deshalb bieten wir verschiedene Formen einer vollwertigen Ernährung und Vitalkost (ausgewogenen Form der Makrobiotik) aber auch alle medizinisch erforderlichen Diäten an. Darüber hinaus können Patienten in unserem Haus die ayurvedische Ernährung kennen lernen.

Bei der Diagnose Krebs taucht bei vielen Patienten die Frage nach dem Sinn auf. Hier bietet unsere Klinik einzigartige Möglichkeiten, auf freiwilliger Basis verschiedene Angebote zu nutzen, um sich mit diesem Thema auseinanderzusetzen. Hierzu gehören vorbereitend Entspannungsverfahren und ein nicht konfessionell gebundenes spirituelles Angebot von Meditationen über Sakralen Tanz zum gemeinsamen Singen.

Wesentlich zur Wiedererlangung der eigenen Kräfte und Freude am eigenen Schaffen ist die freiwillige Teilnahme am kreativen Angebot.

Patienten, die mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen in unser Haus kommen, werden umfassend und vertrauensvoll über das für und wider jedes Behandlungsschrittes sorgfältig in Gespräch zwischen Arzt und Patient aufgeklärt.

Die Behandlung von Schmerzen ist ein vorrangiges Ziel einer interdisziplinären Sichtweise von Ärzten, Pflegekräften, Therapeuten und Psychologen.

Eine besondere Form der Anschlussheilbehandlung bieten wir für Patienten nach Hochdosischemotherapie mit autologer oder allogener Stammzelltransplantation an.

Diese Patienten werden auf einer spezialisierten Station besonders intensiv von geschultem Pflegepersonal und entsprechend ausgebildeten Ärzten betreut. In einem multiprofessionellen Team mit Krankengymnasten und Masseuren wird zunächst auf der Station, bei weiterer Mobilisierung auch in den Therapieabteilungen eine sehr individuelle Betreuung des Patienten erreicht.

Auch hier stehen psychoonkologisch erfahrene Therapeuten dem Patienten auf Wunsch zur Seite.

Die Ernährung für Patienten nach einer Transplantation ist auf die speziellen Besonderheiten dieser Patientengruppe ausgerichtet, aber von Beginn an auch an den Kriterien einer möglichst ausgewogenen vollwertigen Ernährung orientiert.

Die Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation von Patienten mit Leukämien und Lymphomen, insbesondere von Patienten nach Hochdosischemotherapien und Stammzelltransplantationen erfolgt in sehr enger Abstimmung mit dem erstbehandelnden Zentrum und in enger Anknüpfung an die die Nachsorge durchführenden wohnortnahen ärztlichen Kollegen.

 

 

Stand 26.08.08

 

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