Habichtswald-Klinik Kassel
Dr. med. Jutta Hübner, Chefärztin Onkologie
Wie entsteht Schmerz?
Schmerz entsteht durch eine Gewebeschädigung in Folge einer Erkrankung oder
auch einer Therapiemaßnahme. Eine weitere Möglichkeit, dass Schmerz entsteht
ist, dass der Tumor auf einen Nerven oder anderen den Schmerz weiterleitende
Strukturen drückt.
Der Schmerz wird als Signal von feinen Nervenfasern vom Ort der Entstehung im
Gewebe zum Rückenmark geleitet. Dort erfolgt die Umschaltung der Schmerzerregung
auf Nervenfasern, die zum Gehirn ziehen. An diesen Umschaltstellen gibt es
hemmende Nervenverknüpfungen, die die Schmerzweiterleitung vermindern können.
Als chronischen Schmerz bezeichnen wir einen Schmerz, der länger als 6 Wochen
anhält. Er kann unterschiedliche Intensität und Qualität haben. Es können freie
oder beschwerdearme Intervalle auftreten.
Die Ursachen eines chronischen Schmerzes können sein: eine anhaltende oder
immer wieder erneute Schädigung des Nerven, eine Fehlverschaltung von
Nervenfasern nach einer Nervenschädigung, so dass trotz Wegfallens des
eigentlichen Grundes weiterhin ein Schmerz-signal entsteht. Außerdem gibt es
Veränderung an den Nervenverbindungen (Synapsen), die zu einer Änderung der
Verarbeitung des Schmerzes im Rückenmark und/oder Gehirn führen. Darüber hinaus
kommt es in besonderen Fällen zu einer Unterdrückung der die Schmerzleitung
hemmenden Mechanismen, so dass die Schmerzwahrnehmung heftiger wird.
Wie werden Schmerzen empfunden?
Vom Rückenmark ziehen die Nervenfasern ins Gehirn. Dort erfolgt die
Verarbeitung, dann die Wahrnehmung des Schmerzes. Die Schmerzwahrnehmung und
Bewertung hängt stark von der Empfindsamkeit bestimmter Zentren im Gehirn ab.
Sie ist wesentlich mitbestimmt durch die individuelle und wechselnde
Grundstimmung.
Schmerzen sind somit eine ganz subjektive Wahrnehmung. Sie können bestenfalls
mittelbar mitgeteilt werden.
Umso aufmerksamer muss der Therapeut und Arzt dem Patienten zuhören, um sich
aus den Schilderungen ein Bild zu machen und ein Konzept zur Therapie zu
entwickeln.
Welche Bedeutung haben chronische Schmerzen?
Chronische Schmerzen gerade bei einem Patienten mit einer Tumorerkrankung
führen zur ständigen Konfrontation mit der Diagnose. Sie führen zur Angst,
Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit. Viele Patienten ziehen sich immer mehr in
sich selbst zurück, vereinsamen, entwickeln die Symptome einer Depression.
Ständige Schmerzen wirken aber auch auf das vegetative Nervensystem, sie
belasten den Körper, führen zu Schlaflosigkeit und physischer wie psychischer
Erschöpfung.
Welche Diagnostik ist bei chronischen Schmerzen erforderlich?
Die Feststellung der Schmerzursache ist die wichtigste Voraussetzung für eine
gute Schmerz-therapie. Jeder Schmerz muss ernst genommen werden, dies gilt für
den Arzt, aber auch für den Patienten selbst.
Vor aller weiterführenden Diagnostik ist zunächst die Selbstbeobachtung des
Patienten besonders wichtig. Eventuell empfiehlt es sich, ein Schmerztagebuch zu
führen. Hier kommt es auf die Informationen an, wann welche Schmerzen auftreten
und ob es Zusammenhänge mit äußeren Einflüssen gibt.
Bei der Diagnose kommen neben der körperlichen Untersuchung weitere Methoden
zum Einsatz. Welche Verfahren sinnvoll sind muss der Arzt ggf. unter
Hinzuziehung weiterer Spezialisten entscheiden.
Bei chronischen Schmerzen sollten Veränderungen des Schmerzes (Art, Stärke,
Dauer, Ort) zu einer Überprüfung der Diagnose Anlass geben.
bei chronischen Schmerzen bei Patienten mit einer Tumorerkrankung muss immer
berücksichtigt werden, dass neben der Tumorerkrankung auch andere Ursachen
Schmerzen bedingen können. Dies zu differenzieren, ist nicht nur für die
Therapie, sondern auch für den Patienten wichtig, da ein chronischer Schmerz,
der auf der Tumorerkrankung beruht, für den Patienten eine ganz andere Bedeutung
hat als ein chronischer Schmerz, der zum Beispiel bei begleitenden degenerativen
Veränderungen der Wirbelsäule auftritt.
Warum sollten chronische Schmerzen früh therapiert werden?
Länger anhaltende Schmerzen führen zu Veränderung der Verschaltung von
Nerven, hemmen die schmerzunterdrückenden Nervenzellen und machen Gehirnzentren
empfindlicher für die Schmerzwahrnehmung. Um dies zu verhindern, ist es
sinnvoll, bei chronischen Schmerzen oder Schmerzen, die chronisch werden können,
frühzeitig mit einer konsequenten Schmerztherapie zu beginnen. Auch die
psychischen Veränderungen, die durch chronischen Schmerz entstehen, sind
ungünstig, sie üben einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität aus und
führen in einen Kreis gegenseitiger Verstärkung, den zu durchbrechen immer
schwerer wird.
Leider können viele Patienten und auch Ärzte sich hierzu nicht entscheiden,
wodurch wertvolle Zeit im Frühstadium verschenkt wird.
Die eigentliche Schmerztherapie
Die beste Therapie ist die Beseitigung der Ursache. Leider ist dies nicht
immer möglich. Dann stehen uns aber andere Möglichkeiten zur Verfügung:
- Medikamente,
Begleitmedikamente, Nervenblockaden, Bestrahlungen
- psychologische
Ansätze: Entspannungsverfahren, soziale und psychologische Kontakte
- unterstützende
Anwendungen (Kälte, Wärme, Massagen, Gymnastik, Lagerungshilfen, Bandagen,
Lymphdrainagen, Elektrostimulation, TENS, Akupunktur)
Wir unterscheiden bei den Schmerzmitteln:
- örtliche
Betäubungsmittel (z. B. beim Zahnarzt, aber auch in sehr speziellen
Zubereitungen für die direkte Therapie am Rückenmark),
- sogenannte
Nicht-Opiate oder nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR; z. B. Aspirin = ASS,
Rheumamittel wie Voltaren, Diclofenac, Ibuprofen, Paracetamol....),
- Opiate.
Weitere Therapieansätze
In ausgewählten Fällen ist eine Ausschaltung eines Nerven oder
Nervengeflechts durch einen kleinen operativen Eingriff und z. B. die Injektion
von hochprozentigem Alkohol hilfreich.
Nicht Opiate
wirken antientzündlich und abschwellend. Sie hemmen die Schmerzweiterleitung
in der Nervenfaser und werden in der Regel gut vertragen, können jedoch die
Schutzmechanismen der Magenschleimhaut (Geschwür, Blutung) und bei langem
Gebrauch die Nieren schädigen. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten können
gefährlich sein (deshalb sollte der Arzt immer über die Einnahme dieser
Medikamente informiert werden). Die regelmäßige Einnahme sollte nur nach
Absprache mit dem Arzt erfolgen.
Opiate werden in schwach und stark wirksame eingeteilt. Stark wirksame Opiate
unterliegen in Deutschland besonderen gesetzlichen Bestimmungen bei der
Verschreibung. Dies führt leider zum Teil zu einer unnötigen Zurückhaltung der
Patienten und Ärzte.
Opiate wirken im Gehirn („zentral“). Sie binden dort an Rezeptoren und ahmen
die Wirkung der körpereigenen Endorphine („Glückshormone“) nach und beeinflussen
die Schmerz-wahrnehmung. Dadurch ergänzen sie sich sehr gut mit den NSAR, die
„peripher“ wirken.
Zur Schmerztherapie können bei chronischen Schmerzen periphere und zentrale
Schmerzmittel kombiniert werden.
Durch die endorphinartige und schmerzstillende Wirkung können Opiate die
Lebensqualität des Patienten mit einer chronischen Erkrankung deutlich
verbessern.
Anders als bei Drogenabhängigen entwickeln sich bei Schmerzpatienten, der die
Therapie in enger Abstimmung mit seinem Arzt durchführt, in der Regel keine
Probleme mit Suchtsymptomen wie Dosissteigerung und psychische Abhängigkeit.
Lässt der Schmerz nach, so sind auch eine Dosisreduktion oder ein langsames
Ausschleichen möglich. Plötzlich sollten Opiate jedoch nicht abgesetzt
werden.
Opiate haben etwas unterschiedliche Wirkspektren und Nebenwirkungen, so dass
die Auswahl individuell erfolgen muss.
Opiate können folgende Nebenwirkungen haben:
Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Übelkeit, Schwäche, Verstopfung.
Die meisten Nebenwirkungen verschwinden nach Einnahme von einigen Tagen. Eine
unterstützende Begleitmedikation z. B. gegen Übelkeit oder Verstopfung kann
hilfreich sein und wird vielfach direkt mit verordnet. Die Nebenwirkungen sind
von Präparat zu Präparat und von Patient zu Patient sehr unterschiedlich, so
dass die Medikation individuell ausprobiert werden muss.
Zu Beginn der Therapie sollte das Medikament zunächst niedrig dosiert und
dann langsam gesteigert werden. Ist eine schnelle Einstellung bei starken
Schmerzen erforderlich, so kann dies durch intravenöse Gabe eines Opiates unter
genauer Beobachtung des Patienten stationär erfolgen.
Welche Grundregeln sollten beachtet werden
Wichtig ist es, den Schmerz erst gar nicht auftreten zu lassen. Wer denkt, er
könne Schmerz-mittel sparen und täte seinem Körper etwas Gutes, wenn er „es
möglichst lange aushält“ irrt. Chronischer Schmerz ist negativ für die
körpereigenen Kräfte und kann das Immunsystem über eine ständige Stressbelastung
negativ beeinflussen.
Wichtig ist eine regelmäßige Medikamenteneinnahme nach einem festen Plan. Von
den meisten Medikamenten gibt es Formen, die besonders lange im Körper wirken,
sogenannte retardierte Präparate. Für akute Schmerzphasen sind diese jedoch
nicht geeignet. Deshalb sollte jeder Patient zusätzlich ein rasch wirksames
Schmerzmittel haben, das zu den Dauermedikamenten passt und das er selber
dosieren kann. Jeder Patient muss seine eigenen Erfahrungen sammeln, sein
eigener Experte werden. So kann in besonderen Situationen die prophylaktische
Einnahme eines schnell wirksamen Mittels sinnvoll sein, z. B. wenn man weiß,
dass durch eine geplante Aktivität (z. B. körperliche Belastung) der Schmerz mit
Sicherheit verstärkt wird bzw. neu auftritt.
Welche Möglichkeiten gibt es, Schmerzmittel einzunehmen?
Es gibt Tabletten, Dragees, Brausetabletten, Zäpfchen, Tropfen, Pulver,
Pflaster, Injektionsmittel.
Die Zubereitungsform hat kaum etwas mit der Wirksamkeit zu tun. Wichtig ist,
welcher Weg für den Patienten der praktischste ist und ihm am meisten
Unabhängigkeit gibt.
Eine Sonderform ist die Medikamentenzufuhr über programmierbare kleine
Pumpen, hierbei liegt eine dünne Nadel entweder direkt unter der Haut oder in
ausgewählten Fällen auch in der Nähe des Rückenmarks.
Eine spezielle Therapieform ist die Injektion von Lokalanästhetika in den
Bereich schmerzhafter Nerven(endigungen), die in einigen Fällen auch zu lang
anhaltender Besserung – über die Wirkungsdauer des Medikamentes hinaus – führen
kann.
Wie kann die Schmerztherapie unterstützt werden?
Begleitmedikamente unterstützen die Schmerzmittelwirkung. Sie können die
Schmerzwahr-nehmung beeinflussen. Hierfür geeignet sind Psychopharmaka,
Antiepileptika, muskelent-spannende Medikamente, krampflösende Medikamente. Mit
der Zielrichtung Schmerzbeein-flussung werden Psychopharmaka z. B. in niedriger
Dosierung eingesetzt ohne die Psyche wesentlich zu beeinflussen. Bei einer
solchen Verordnung sollte der Arzt den Patienten aber entsprechend aufklären, um
Missverständnissen vorzubeugen.
Mit diesen Kombinationen können zum Teil die Dosierungen der eigentlichen
Schmerzmittel reduziert werden.
Wie sieht das ganzheitliche Konzept der Abteilung Onkologie der
Habichtswald-Klinik Kassel aus?
Wir wissen, dass chronische Schmerzen subjektiv erlebt werden und nur im
Gesamtkontext des individuellen Patienten verstanden werden können. Deshalb
müssen durch Erfragen der Vorgeschichte, des Erlebens des Schmerzens auch
Verbindungen zur bisherigen Lebensgeschichte und zum gesamten Umfeld des
Patienten geschaffen werden. Entsprechend einem ganzheitlichen Ansatz werden
physische, psychische und soziale Dimensionen erfasst, mit Ihnen besprochen und
möglichst in ein individuelles Gesamtkonzept zur Schmerztherapie einbezogen.
Schmerztherapie in unserer Abteilung ist eine interdisziplinäre Aufgabe, an
der neben Ärzten auch Pflegekräfte, Krankengymnasten, Sporttherapeuten,
Ergotherapeuten, Masseure, Bademeister, Lymphtherapeuten und Psychotherapeuten
teilnehmen.
Neben mehr körperlich orientierten Therapien wie der medikamentösen Therapie,
der Krankengymnastik und Sporttherapie sowie Ergotherapie sowie den
balneophysikalischen Anwendungen mit Bädern, Elektrotherapien und Massagen ist
es ganz wesentlich, dass Sie als Patient in unserem Haus zunächst spüren, dass
die Therapie Ihrer Schmerzen unser gemeinsames Anliegen ist.
Viele Patienten erleben zum ersten Mal in unserer Abteilung, dass sie mit
ihren Schmerzen, aber auch den daraus resultierenden Sorgen und Ängsten ernst
genommen werden, dass nicht nur die einfache Verabreichung von Medikamenten im
Vordergrund steht.
Hierbei wird Einfühlsamkeit nicht nur Aufgabe des Psychotherapeuten, sondern
ist selbstverständlicher Umgang jedes Mitarbeiters mit Ihnen. Dadurch erhalten
auch die mehr körperlich orientierten Therapien bereits eine zusätzliche
Dimension, die den Zugang zur Wechselwirkung zwischen Körper, Seele und Geist
eröffnet.
Chronische Schmerzen sind zu behandeln, werden aber aller Voraussicht nach
auch weiter bestehen, sodass es eine wesentliche Aufgabe während eines
Aufenthaltes in unserer Abteilung ist, Sie im Umgang mit Ihren Schmerzen zum
eigenen Experten zu machen und Sie autonom werden zu lassen. Neben
Informationsvermittlung über Schmerzen und Schmerztherapie erlernen Sie den
Umgang mit Medikamenten, den eigenverantwortlichen Einsatz, Sie können aber auch
lernen, welche weiteren Möglichkeiten es gibt, Schmerzen zu beeinflussen. Hierzu
gehören die gezielte Beeinflussung der eigenen Wahrnehmung über
Entspannungsverfahren und Visualisierungen und der Rückgriff auf Ressourcen, wie
sie zum Beispiel Angehörige, Freunde, aber auch Therapie- und Selbsthilfegruppen
darstellen können.
Auch Aktivitäten wie kreatives Gestalten, Musik, Gesang und Tanz können als
wesentliche Stützen einer Therapie erlebt werden und für Sie zu Hause neue Wege
eröffnen.
Gezielt eingesetzte Krankengymnastik und Sporttherapie korrigiert falsche
Bewegungsmuster, die Schmerzen verstärken, und gibt Vertrauen in den eigenen
Körper und Selbstsicherheit zurück.
Über die Wirkweise von Reflextherapie (Akupunktur, Akupunktmassage,
Fußreflexzonen-therapie) ist viel spekuliert worden – auch neue Studien ergeben
noch kein klares Bild. Ihre Wirksamkeit ist aber gerade bei Schmerzpatienten
nicht zu bezweifeln.
Vielen Patienten hilft auch die bewusste Auseinandersetzung mit der Frage
nach dem Sinn von Erkrankung und auch Schmerzen. In unserer Gesellschaft finden
immer weniger eine konfessionell geprägte Antwort auf diese Fragen, trotzdem
wird das Bewusstsein, dass diese Fragen eine wesentliche Bedeutung für den
Menschen haben, immer größer und viele unserer Patienten, gerade unserer
Schmerzpatienten, bevorzugen den überkonfessionellen Zugang mit Gesprächen und
Meditationen, den unser spirituelles Zentrum bietet.
Stand 22.06.07
