Habichtswald-Klinik Kassel
Dr. med. Jutta Hübner, Chefärztin Onkologie
Formen der Leukämie
Wir unterscheiden die akute lymphatische Leukämie (ALL), die akute myeloische
Leukämie (AML), die chronische lymphatische Leukämie (CLL) sowie die chronische
myeloische Leukämie (CML). Eine Sonderform stellen sog. myelodysplastische
Syndrome dar (MDS), die in Leukämien übergehen können.
Zellen des Blutes
Im Blut findet man weiße und rote Blutkörperchen sowie die Blutplättchen. Die
weißen Blutkörperchen werden weiter differenziert in Lymphozyten mit den
Untertypen der T- und B-Lymphozyten sowie der NK-Zellen, wobei die T-Lymphozyten
weiter unterschieden werden in T1- und T2-Helferzellen sowie T-Suppressorzellen.
Außerdem zählen zu den weißen Blutkörperchen die sog. Granulozyten mit den
Unterformen der neutrophilen, eosinophilen und basophilen Granulozyten und die
Monozyten.
Die Blutzellen entwickeln sich im Knochenmark aus sog. Stammzellen (Blasten)
über verschiedene Reifungsstufen zu den reifen Zellen, die dann ins Blut
ausgeschwemmt werden.
Akute lymphatische Leukämie (ALL)
Die akute lymphatische Leukämie tritt vorwiegend bei Kindern, seltener bei
Erwachsenen auf. Als Risikofaktoren gelten eine Knochenmarkschädigung durch
ionisierende Strahlen, Benzol und andere chemische Mittel, Chemotherapeutika,
eine medikamentös erfolgte Immunsuppression und außerdem bestimmte genetische
Risikofaktoren. Die akute lymphatische Leukämie wird unterschieden in
verschiedene Subtypen, je nachdem, welche Population von Lymphozyten vermehrt
ist.
Im Blutbild lassen sich die typischen Leukämiezellen in Form von Blasten des
lymphatischen Systems nachweisen. Im Knochenmark verdrängen diese krankhaften
Zellen die normalen blutbildenden Zellen, was in der Folge zu einer Verminderung
der roten Blutkörperchen und der Blutplättchen führen kann.
Die akute lymphatische Leukämie wird eingeteilt nach der sog.
FAB-Klassifikation in die Formen L1, L2 und L3. Außerdem kann durch
Oberflächenmerkmale (sog. CD-Merkmale) der Immunphänotyp bestimmt werden.
Durch Untersuchungen von genetischen Ausprägungsmerkmalen können weitere
Unterscheidungen festgelegt werden. Die aktuelle Forschung arbeitet daran,
hierdurch angepasst an unterschiedliche Prognosen verschiedene Erkrankungsformen
herauszuarbeiten, die dann auch unterschiedlichen Therapien zugeführt werden.
Diagnosestellung
Anfänglich kommt es zu wenig charakteristischen Symptomen wie Schwäche und
Appetitlosigkeit. Im Blut zeigen sich eine Blutarmut (Anämie) sowie eine
Verminderung der Blutplättchen (Thrombopenie), die zu Blutungen führen kann.
Durch eine Verminderung der Abwehrzellen (Granulozyten) kann es gehäuft zu
Infektionen kommen.
Die Leukämiezellen können auch Organe wie Leber, Milz, Lymphknoten und das
Gehirn befallen. Der Nachweis erfolgt durch eine Punktion des Knochenmarks im
Bereich des Beckenkammes.
Therapie
Die Therapie der ALL erfolgt angepasst an das Risiko in Form von
Studienprotokollen. Sie sollte an speziell ausgewiesenen Zentren durchgeführt
werden. Die Therapie besteht aus einer Chemotherapie, bei der verschiedene
Chemotherapeutika kombiniert werden. Die verschiedenen Kombinationen und
Dosierungen werden als „Protokolle“ bezeichnet, die kontinuierlich in Studien
weiterentwickelt werden. Die Therapie wird in mehreren Phasen durchgeführt, die
als Vorphase, Induktion und Konsolidierung bezeichnet werden. Gegebenenfalls
muss eine Chemotherapie auch mit Gabe in den Liquor (das sog. Hirnwasser)
erfolgen. Außerdem wird vielfach eine Bestrahlung des Gehirns durchgeführt.
In Studien wird geprüft, inwieweit eine Hochdosis-Chemotherapie sinnvoll
ist.
In der Regel schließt sich an die letzte Chemotherapie im Rahmen der
Konsolidierung eine Erhaltungstherapie an.
Eine Sonderform stellt die sog. Philadelphia-Chromosom-positive ALL dar, bei
der der Einsatz des neuen Mittels Imatinib erprobt wird.
Die Forschung hat in den vergangenen Jahren erhebliche Fortschritte in der
Behandlung der ALL gemacht, so dass eine hohe Heilungsrate zu erzielen ist.
Nachsorge und Rezidiv
Die Nachsorge erfolgt über Jahre engmaschig alle 1-2 Monate nach speziell
vorgegebenen Untersuchungsprotokollen. Im Falle eines Rezidivs werden erneut
Chemotherapien und Hochdosischemotherapien eingesetzt.
Akute myeloische Leukämien (AML)
Die AML tritt zunehmend im höheren Lebensalter auf. Als Risikofaktoren gelten
Knochenmarksschädigungen durch ionisierende Strahlen, Chemotherapeutika, Benzol
und Rauchen. Eine Vorform der AML kann das sog. myelodysplastische Syndrom sein,
bei dem es zu einer verminderten Bildung der drei Zellreihen des Blutes (weiße
und rote Blutkörperchen sowie Blutplättchen) kommt.
Auch bei der AML lassen sich typische genetische Veränderungen nachweisen,
die zunehmend erforscht werden und als Prognosefaktoren für die individuelle
Auslegung der Therapie genutzt werden.
Diagnose
Die Diagnose der akuten myeloischen Leukämie erfolgt durch das Blutbild, in
dem neben den üblichen Blutzellen auch Blasten erscheinen. Außerdem kommt es
durch eine Verdrängung der normalen Blutbildung im Knochenmark zu einer
Blutarmut (Anämie) sowie einer Thrombopenie (Verminderung der Blutplättchen) mit
entsprechender Blutungsneigung. Auch bei der AML sind die normalen Abwehrzellen
vermindert, so dass es zu einer gehäuften Infektneigung kommt. Im Knochenmark
lassen sich die Blasten der myeloischen Zellen nachweisen.
Therapie
Die Therapie der AML erfolgt nach Einteilung in bestimmte Risikogruppen. Wie
bei der ALL kommen Kombinationen von verschiedenen Chemotherapeutika nach
bestimmten Protokollen zum Einsatz. Die Therapie sollte in erfahrenen Zentren
und möglichst im Rahmen von Studien durchgeführt werden. Die Therapie gliedert
sich in mehrere Schritte, die als Induktion, Konsolidierung und Erhaltung
bezeichnet werden.
In Studien wird ebenfalls überprüft, welchen Stellenwert die
Hochdosischemotherapie mit Stammzelltransplantation hat.
Nachsorge und Rezidiv
Die Nachsorge der AML erfolgt über Jahre engmaschig alle 1-2 Monate nach
Studienprotokoll, beim Auftreten eines Rezidivs stehen spezielle
Rezidivprotokolle zur Verfügung.
Behandlung der älteren Patienten
Da die AML eine Erkrankung ist, die im zunehmenden Lebensalter gehäuft
auftritt, stehen wir besonders häufig vor der Situation, alten Patienten, die
auch andere Erkrankungen z. B. der Herz-Kreislauf-Organe oder Nieren haben, eine
passende Therapie anbieten zu können. Hierbei muss die individuelle Situation
des Patienten berücksichtigt werden. Ziel dieser Behandlung ist dann oftmals
nicht mehr eine Heilung von der AML, sondern eine Verbesserung der
Lebensqualität und Linderung von Symptomen und Gabe einer möglichst
nebenwirkungsarmen Chemotherapie. Neben klassischen Chemotherapiemitteln werden
in letzter Zeit Medikamente entwickelt, die bestimmte Stoffwechselschritte in
der Leukämiezelle blockieren.
Myelodysplastische Syndrome (MDS)
Myelodysplastische Syndrome ähneln im Endstadium der akuten Leukämie. Am
Anfang kommt es zu einer langsam fortschreitenden Veränderung des Blutbildes mit
Blutarmut und Auftreten von charakteristischen den Leukämiezellen sehr ähnlichen
sog. „Blasten“.
Myelodysplastische Syndrome werden bei älteren auch an anderen Krankheiten
leidenden Patienten symptombezogen behandelt. Blutübertragungen können
unterstützend wirken.
Bei sonst gesunden und jüngeren Patienten erfolgt eine
Hochdosischemotherapie.
Neu entwickelt wurde Lenalidomid, ein Abkömmling des Thalidomids, das
insbesondere bei einer bestimmten Form des MDS helfen kann. Auch beim MDS können
Medikamente, die zu einer Differenzierung der Blasten zu normalen Zellen führen
können, hilfreich sein.
Chronische myeloische Leukämie (CML)
Die CML kann in allen Altersgruppen auftreten, der Schwerpunkt liegt jedoch
zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr. Als Risikofaktoren gelten:
Strahlenexposition, Benzol und andere chemische Substanzen, Chemotherapeutika
und eine Immunsuppression. Bei vielen Patienten lässt sich eine
Chromosomenveränderung in Form der sog. Translokation t (9,22) nachweisen. Nach
dem Ort der Erstentdeckung wird dies als Philadelphia-Chromosom bezeichnet.
Im Knochenmark kommt es zu einer Vermehrung einer sog. pluripotenten
Stammzelle. Dies führt im Blutbild zur deutlichen Vermehrung der Leukozyten,
wobei alle Ausreifungsstufen im Blutbild, also nicht nur die Blasen wie bei der
akuten Leukämie, vertreten sind. Die CML verläuft in mehreren Phasen, initial
besteht eine chronische Phase, deren Verlauf unterschiedlich lang sein kann,
dann kommt es zu einer raschen Zunahme der peripheren Leukozytenzahlen in der
sog. akzelerierten Phase mit einem anschließenden Blastenschub, der einer akuten
Leukämie gleicht.
Symptome der CML
Durch die Vermehrung der Leukozyten kann es zu Gefäßverschlüssen durch
Thromben kommen, außerdem weisen viele Patienten auch ein Vermehrung der
Blutplättchen (Thrombozyten) auf, die wiederum auch eine Funktionsstörung
aufweisen können, so dass es sowohl zu vermehrter Blutgerinnselbildung
(Thromben) als auch zu vermehrten Blutungen kommen kann. Durch eine Verminderung
der normalen funktionsfähigen weißen Blutkörperchen kommt es zu vermehrter
Infektneigung. Durch die allgemeine Vermehrung der Blutzellzahl wird die
Fließfähigkeit des Blutes vermindert (Hyperviskosität), was in weit
fortgeschrittenen Stadien zu Organfunktionsverlusten, z. B. Störungen der
Gehirnfunktion, führen kann.
Therapie der CML
Die Therapie der CML erfolgt angepasst an die individuelle Situation des
Patienten und die Phase seiner Erkrankung.
In der chronischen Phase hat sich in den letzten Monaten durch Einführung des
neuen Medikamentes Imatinib (Glivec®) eine neue Situation ergeben. Imatinib kann
die chronische Phase der CML bei einer hohen Zahl von Patienten für eine lange
Zeit gut kontrollieren und auch zu einer kompletten Rückbildung der krankhaften
Zellen führen. Ob es auch unter Imatinib zu einer endgültigen Heilung kommen
kann, ist noch nicht geklärt. Wenn die Krankheit unter einer
Imatinibtherapie wieder aktiv wird, was durch regelmäßige Laborkontrollen
überwacht wird, dann kann zunächst versucht werden, die Dosis zu erhöhen.
Mittlerweile gibt es - wenn dies nicht erfolgreich ist - zwei weitere
Medikamente (Dasatinib und Nilotinib), die bei der Resistenz gegen Imatinib
helfen können.
Weitere Therapieverfahren sind die Immuntherapie mit Interferon, ggf.
kombiniert mit dem Zytostatikum Cytarabin, klassische Chemotherapeutika bei der
CML sind Hydroxyharnstoff und Busulfan.
Die bisher einzige bewiesene Heilungsmöglichkeit der CML, die insbesondere
bei jungen Patienten eingesetzt wird, ist die Hochdosischemotherapie mit
anschließender Stammzelltransplantation vom Fremdspender.
Momentan ist noch nicht geklärt, in welcher Reihenfolge diese verschiedenen
Therapiemöglichkeiten dem Patienten angeboten werden sollen. Aufgrund der guten
Verträglichkeit und der hohen Erfolgsrate wird häufig mit Imatinib begonnen. Ob
jedoch bei jungen Patienten primär eine Hochdosischemotherapie angestrebt werden
sollte, wird in den Zentren unterschiedlich gehandhabt.
Die Therapie der akzelerierten Phase kann durch Umstellung einer bestehenden
Chemotherapie erfolgen oder in Form einer Hochdosischemotherapie mit
Stammzelltransplantation durchgeführt werden.
Entwickelt sich beim Patienten eine Blastenkrise, so wird analog zur akuten
myeloischen Leukämie behandelt.
Chronische lymphatische Leukämie (CLL)
Bei der chronischen lymphatischen Leukämie kommt es zu einer Vermehrung der
Lymphozyten im Blutbild. Die CLL wird unterteilt in B-CLL, T-CLL sowie
Vorstufen-CLL.
Die Stadieneinteilung der CLL kann nach zwei Klassifikationen erfolgen. Wir
unterscheiden die Klassifikation nach Ray in die Stadien 0 bis IV oder nach
Binet in die Stadien A bis C. Die Stadieneinteilung erfolgt nach
Lymphozytenzahl, Lymphknoten-, Leber-, Milzvergrößerung, Blutarmut (Anämie),
Blutplättchen(Thrombozyten)verminderung sowie B-Symptome. Hierzu zählen Fieber,
Nachtschweiß und Gewichtsverlust.
Diagnostik
Die Diagnostik der CLL erfolgt klassisch aus dem Blutbild, ggf. wird eine
Sonographie der Leber und Milz durchgeführt, außerdem erfolgen weitere
Laboruntersuchungen, eine ergänzende Punktion des Knochenmarkes und ggf. eine
Entnahme von Lymphknoten zur feingeweblichen Untersuchung.
Therapie
Die Therapie der CLL erfolgt angepasst an den Verlauf der Erkrankung. Die CLL
tritt typischerweise im höheren Lebensalter auf und kann über Jahre einen
schleichenden, den Patienten in keiner Weise beeinträchtigenden Verlauf
aufweisen, so dass in den ersten Stadien in der Regel keine Therapie notwendig
ist. Die engmaschige Überwachung ist ausreichend, um beim Fortschreiten der
Erkrankung rechtzeitig eine gezielte Therapie einzuleiten.
In Studien wird derzeit überprüft, ob insbesondere bei jungen Patienten ein
frühzeitiger Therapiebeginn mit einer Chemotherapie vorteilhaft ist.
Zur Therapie der CLL stehen verschiedene Chemotherapeutika zur Verfügung. In
Studien wird die Hochdosischemotherapie mit Stammzelltransplantation bei
jüngeren Patienten erforscht.
Wirksame Chemotherapiemittel sind Chlorambucil, Bendamustin, Fludarabin,
Cladribin, Cyclophosphamid. Auch der Antikörper Alemtuzumab kann die Krankheit
zur Rückbildung bringen.
Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Leukämien in der
Habichtswald-Klinik Kassel
Patienten mit Leukämien können sich in unserer Klinik jederzeit zur Einholung
einer zweiten Meinung (second opinion) vorstellen. Dabei sollte jedoch beachtet
werden, dass bei akuten Leukämien in der Regel ein rascher Handlungsbedarf
besteht, so dass keine Zeit durch einen unnötigen Aufenthalt in unserer Klinik
vergehen sollte.
Patienten mit Leukämien können mit einer Chemotherapie behandelt werden. Die
Durchführung einer Chemotherapie, wie sie für eine akute Leukämie oder ein hoch
malignes Lymphom erforderlich ist, sollte jedoch in spezialisierten Zentren
erfolgen. Hochdosischemotherapien und Stammzelltransplantationen bedürfen der
frühzeitigen Abklärung Vorausplanung, wie sie in der Regel nur in Universitäts-
und Schwerpunktkliniken geleistet werden kann.
Antikörpertherapien, Erhaltungstherapien mit Interferon oder Chemotherapien
können in unserer Klinik durchgeführt werden.
Für Patienten mit Leukämien bieten wir neben der klassischen Rehabilitation
die Möglichkeit von an die aktuelle Therapie angepassten mit den
Akutkrankenhäusern abgestimmten Kurzaufenthalten zum Wiederaufbau der Kräfte an,
die zwischen die Behandlungsabschnitte geschoben werden können. Dabei stehen den
Patienten sowohl die Möglichkeiten unserer rehabilitativen Therapien als auch
die Unterstützung durch ein in der Akutversorgung von Patienten erfahrenes Team
zur Verfügung.
Um dieses Angebot zu nutzen ist aufgrund der notwendigen intensiven
Abstimmung zwischen dem den Patienten versorgenden Zentrum und uns eine
individuelle Absprache mit unserem Aufnahmearzt erforderlich.
Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation in der Habichtswald-Klinik
Kassel
Für Patienten nach Abschluss der Chemotherapie kann eine
Anschlussheilbehandlung in unserem Hause durchgeführt werden. Auch im weiteren
Verlauf der Erkrankung können Rehabilitationsmaßnahmen erfolgen.
Als Bestandteile einer ganzheitlichen Abteilung tragen alle unsere
therapeutischen Angebote gemeinsam zu der Wiedererlangung der Einheit von
Körper, Geist und Seele bei.
Patienten, die zu einer Anschlussheilbehandlung im Rahmen einer
Rehabilitation zu uns kommen, erfahren eine intensive Begleitung der Therapie,
die zu einer Steigerung der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität führen soll.
Der Wunsch der Patienten nach einer begleitenden naturheilkundlichen Therapie
wird an uns besonders häufig herangetragen. Wir versuchen, durch ausgewählte
naturheilkundliche Maßnahmen Folgeerscheinungen der Erkrankung bzw. der Therapie
zu lindern. Der oft geäußerte Wunsch des Patienten nach das Immunsystem
stimulierenden naturheilkundlichen Therapien wie einer Thymus- oder
Misteltherapie ist jedoch bei Leukämien und Lymphomen ausgesprochen kritisch zu
bewerten, so dass wir eine Anwendung dieser Präparate nicht empfehlen, da nicht
auszuschließen ist, dass auch ein Wachstumsreiz auf die Krebszellen wirken
kann.
Eine Stärkung des Immunsystems kann durch eine ausgewogene Ernährung, evtl.
unterstützt durch eine orthomolekulare Therapie mit gezieltem Ausgleich von
Defiziten in der Vitamin- und Spurenelementversorgung, eine begleitende
körperliche Aktivierung durch Krankengymnastik und Sporttherapie sowie
ausgleichende psychoonkologische Gespräche und das Erlernen von
Entspannungsverfahren erreicht werden.
Ganzheitliche Medizin bedeutet für den Krebspatienten die Berücksichtigung
aller Dimensionen des Lebens, also neben rein körperlichen Gesichtspunkten auch
die geistigen und seelischen Aspekte.
Viele Therapieansätze aus der Ganzheitsmedizin zielen nicht direkt auf die
Zerstörung des Tumors sondern auf die Stärkung der körpereigenen Kräfte und die
die Förderung der Gesundung (Salutogenese).
Eine begleitende und wieder aufbauende psychologische Betreuung soll die
Erfahrung der lebensbedrohlichen Erkrankung überwinden helfen und ein positives
Gestalten der eigenen Zukunft ermöglichen. Speziell onkologisch erfahrene
Psychotherapeuten begleiten unsere Patientinnen in Gruppentherapien und
Einzeltherapien. Durch Einzeltherapien ist es möglich, nicht nur die
unmittelbare Verarbeitung der Krebsdiagnose, sondern auch in der
Lebensgeschichte der Patientin liegende Probleme zu thematisieren und gezielt zu
bearbeiten.
Wesentlich tragen die Mitarbeiter der Krankengymnastik und der Bäder- und
Massageabteilung dazu bei, dass der Patient körperliches Wohlbefinden
wiedererlangt. Im Rahmen der Krankengymnastik, Sporttherapie und in der
Massage- und Bäderabteilung werden verschiedene Therapieformen eingesetzt, um
gezielt die körperliche Leistungsfähigkeit zu verbessern und wieder Zutrauen in
den eigenen Körper zu finden und auch auf diesem Weg einen höhere Lebensqualität
zu erreichen.
Defizite im Bereich der kognitiven Fähigkeiten können gezielt in der
Ergotherapie behandelt werden, ebenso Schädigungen der Sensibilität und
Motorik.
Die Ernährung ist ein wesentlicher Bestandteil einer ganzheitlichen Therapie.
Es gibt keine gezielte Krebsdiät, die den Tumor beseitigen könnte, aber durch
eine gesunde Ernährung kann viel zur Stärkung des Körpers beigetragen werden,
Dabei muss die Krankheitsgeschichte des Patienten berücksichtigt werden. Deshalb
bieten wir verschiedene Formen einer vollwertigen Ernährung und Vitalkost
(ausgewogenen Form der Makrobiotik) aber auch alle medizinisch erforderlichen
Diäten an. Darüber hinaus können Patienten in unserem Haus die ayurvedische
Ernährung kennen lernen.
Bei der Diagnose Krebs taucht bei vielen Patienten die Frage nach dem Sinn
auf. Hier bietet unsere Klinik einzigartige Möglichkeiten, auf freiwilliger
Basis verschiedene Angebote zu nutzen, um sich mit diesem Thema
auseinanderzusetzen. Hierzu gehören vorbereitend Entspannungsverfahren und ein
nicht konfessionell gebundenes spirituelles Angebot von Meditationen über
Sakralen Tanz zum gemeinsamen Singen.
Wesentlich zur Wiedererlangung der eigenen Kräfte und Freude am eigenen
Schaffen ist die freiwillige Teilnahme am kreativen Angebot.
Patienten, die mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen in unser Haus kommen,
werden umfassend und vertrauensvoll über das für und wider jedes
Behandlungsschrittes sorgfältig in Gespräch zwischen Arzt und Patient
aufgeklärt.
Die Behandlung von Schmerzen ist ein vorrangiges Ziel einer
interdisziplinären Sichtweise von Ärzten, Pflegekräften, Therapeuten und
Psychologen.
Eine besondere Form der Anschlussheilbehandlung bieten wir für Patienten nach
Hochdosischemotherapie mit autologer oder allogener Stammzelltransplantation an.
Diese Patienten werden auf einer spezialisierten Station besonders intensiv
von geschultem Pflegepersonal und entsprechend ausgebildeten Ärzten betreut. In
einem multiprofessionellen Team mit Krankengymnasten und Masseuren wird zunächst
auf der Station, bei weiterer Mobilisierung auch in den Therapieabteilungen eine
sehr individuelle Betreuung des Patienten erreicht.
Auch hier stehen psychoonkologisch erfahrene Therapeuten dem Patienten auf
Wunsch zur Seite.
Die Ernährung für Patienten nach einer Transplantation ist auf die speziellen
Besonderheiten dieser Patientengruppe ausgerichtet, aber von Beginn an auch an
den Kriterien einer möglichst ausgewogenen vollwertigen Ernährung
orientiert.
Die Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation von Patienten mit Leukämien
und Lymphomen, insbesondere von Patienten nach Hochdosischemotherapien und
Stammzelltransplantationen erfolgt in sehr enger Abstimmung mit dem
erstbehandelnden Zentrum und in enger Anknüpfung an die die Nachsorge
durchführenden wohnortnahen ärztlichen Kollegen.
Stand 26.08.08
