Dr. med. Jutta Hübner, Chefärztin Onkologie

Bei Patientinnen mit einem hormonrezeptorpositiven Brustkrebs wird heute meistens eine sog. antihormonelle Therapie durchgeführt.

Da Tumorzellen der Brust sich aus im Prinzip ganz normalen Brustzellen bilden und Brustzellen auf ihrer Oberfläche Hormonrezeptoren tragen, ist es nicht verwunderlich, dass auch Tumorzellen diese Hormonrezeptoren auf ihrer Oberfläche tragen können. Ob im einzelnen Fall ein sog. rezeptorpositiver Tumor vorliegt, kann in der feingeweblichen Untersuchung genau bestimmt werden. Hieraus ergeben sich wesentliche Empfehlungen für die Therapie.

Grundsätzlich kann man sagen, dass Tumoren, die rezeptorpositiv sind, insgesamt ein günstigeres Wachstumsverhalten haben, also „gutartiger“ sind als hormonrezeptornegative Tumoren.

Allgemein gilt, dass rezeptorpositive Zellen, egal ob gesunde oder bösartige, durch die Einflüsse von Hormonen zum Wachstum angeregt werden können. Im Falle einer Tumorerkrankung ist dies eine Entwicklung, der man durch die antihormonelle Therapie entgegentreten will.

Bei der Frau erfolgt die Hormonbildung hauptsächlich in den Eierstöcken, nach den Wechseljahren auch in anderen Geweben, allerdings in niedrigerer Konzentration. Östrogen entsteht dabei aus Vorstufen, wobei in einem Schritt das Enzym Aromatase eine wichtige Rolle spielt.

Liegt ein rezeptorpositiver Brustkrebs vor, so wird heute einer Patientin eine antihormonelle Therapie angeboten. Hierbei stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung:

1. LHRH-Analoga sind künstlich hergestellte Moleküle, die den Steuerungshormonen der Hirnanhangsdrüse für die Eierstöcke ähnlich sind. Werden diese in hohen Konzentrationen als Depot unter die Haut gespitzt (z. B. Zoladex®), so empfangen die Eierstöcke ständig ein hohes Stimulationssignal, was dazu führt, dass in einem Gegenregulationsmechanismus die Hormonproduktion eingestellt wird. Es kommt im gesamten Körper zu einem Mangel an Östrogen. Hiermit wird bösartigen hormonrezeptorpositiven Tumorzellen der Wachstumsreiz entzogen.

2. Die Neuentwicklung der sog. „Aromatasehemmer“ beruht auf dem einfachen Prinzip, dass für die Umwandlung zum aktiven Östrogen verantwortliche Aromatase durch diese Medikamente gehemmt werden kann. Hierdurch kommt es zu einem weitgehenden Fehlen des aktiven Östrogens im gesamten Körper.

3. Ein drittes Therapieprinzip besteht darin, dass die Andockstelle der Hormone durch ein Medikament blockiert wird, sodass die Hormone keine wachstumsfördernde Wirkung mehr ausüben können. Dieses Medikament heißt Tamoxifen.

Neu entwickelt ist eine Substanz, die ebenfalls zu den Antiöstrogenen gehört, jedoch zu einem Abbau des Östrogenrezeptors führt (Fulvestrant, mit Handelsname Faslodex®).

Eine antihormonelle Behandlung wird wie oben dargelegt allen Patienten mit einem rezeptorpositiven Krebs und einem nicht völlig auszuschließenden Risiko eines Rückfalls empfohlen. Die Therapie kann allgemein als sehr effektiv angesehen werden. Sie ist auch einsetzbar, wenn die Erkrankung wieder aufgetreten oder fortgeschritten ist.

Bei dieser sog. adjuvanten Therapie, d. h. nach erfolgreicher Operation und ggf. Chemo- oder Strahlentherapie einer neu entdeckten Brustkrebserkrankung, wird eine antihormonelle Therapie heute meist für 5 Jahre empfohlen. Bei einer Frau vor den Wechseljahren wird zusätzlich ein LHRH-Analogon für 2 Jahre empfohlen. Bei der Auswahl der Medikamente muss die Tumorsituation (Rezeptoren auf der Zelloberfläche) und die Situation der Patientin beachtet werden. Allgemein gilt, dass die Aromatasehemmer etwas wirksamer sind als Tamoxifen, allerdings erhöhen sie das Risiko für Osteoporose. Tamoxifen wiederum erhöht das Risiko für eine Krebsentwicklung in der Gebärmutter, die aber bei regelmäßiger Ultra-
schallkontrolle frühzeitig erkannt und behandelt werden kann. Tamoxifen ist nicht geeignet bei erhöhtem Thromboserisiko.

Bei fortgeschrittenen Tumoren können in der Abfolge antihormonelle Medikamente nacheinander eingesetzt werden. Wächst der Tumor nach einer Rückbildung oder einem Stillstand wieder, so kann ein anderes Mittel erneut zum Erfolg führen.

Die adjuvante antihormonelle Therapie wird von den Patientinnen unterschiedlich vertragen. Grundsätzlich besteht häufig eine eher gute Verträglichkeit. Bedingt durch den Wirkmechanismus der Substanzen kommt es nicht nur an den Tumorzellen, sondern auch an anderen Organen zu einem Hormonentzug mit Symptomen wie sie auch bei Wechseljahren auftreten. Im Vordergrund stehen Hitzewallungen und Schweißausbrüche, aber auch leichte Gewichtszunahmen, Stimmungsschwankungen und die Entwicklung einer Osteoporose.

Einige Frauen berichten auch über uncharakteristische Muskel- und Gelenkbeschwerden, die von leichten morgendlichen Beschwerden bis hin zu ausgeprägten Schmerzen über den ganzen Tag bei kleinsten Bewegungen gehen können.

Spezifische Nebenwirkungen einiger Medikamente bestehen darin, dass z. B. Tamoxifen zu einer Verdickung der Gebärmutterschleimhaut und sich dann langsam entwickelnden Tumorerkrankung der Gebärmutter führen kann. Weitere spezifische Nebenwirkungen sind Veränderungen im Augenbereich und Thrombosen. Aus letzterem Grunde sollten Patientinnen mit einer Thrombose in der Vorgeschichte kein Tamoxifen erhalten. Die anderen beiden speziellen Veränderungen können durch regelmäßige Untersuchungen beim Augenarzt bzw. Gynäkologen rechtzeitig erkannt werden und eine Gefährdung der Patientin durch Umsetzen der Medikation verhindert werden.

Die allgemeinen oben genannten Nebenwirkungen können in unterschiedlicher Weise mehr oder weniger gut behandelt werden.

Es gibt Untersuchungen, die zeigen, dass die uncharakteristischen Muskel- und Gelenkbeschwerden durch leichtes Bewegungstraining und Tai Chi deutlich gebessert werden können. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, das pflanzliche Rheumamittel Phytodolor® einzusetzen. Einige Patientinnen erleben auch durch den Einsatz eines Teufelskrallenpräparates eine Linderung.

In ausgeprägten Fällen kann kurzzeitig auch ein schulmedizinisches Rheumamittel eingesetzt werden, in der Regel eignen sich diese Medikamente jedoch nicht zur langfristigen Anwendung.

Eine Theorie besagt, dass diese Beschwerden auf einer beginnenden Osteoporose beruhen und dass deshalb ein Therapieversuch mit einem sog. Bisphosphonate zur Stabilisierung der Knochen sinnvoll sein kann. Leider sind die Bisphosphonate für diesen Therapieversuch für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung noch nicht zugelassen.

Da sich durch die antihormonelle Therapie eine Osteoporose entwickeln kann, ist aus medizinischer Sicht die regelmäßige Überprüfung der Knochendichte mit einer sog. Knochendichtemessung anzuraten. Diese Leistung wird jedoch derzeit (Stand Dezember 2006) von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen. Allgemein kann zum Schutz vor Osteoporose ein moderates Bewegungstraining mit Belastung der Knochen wie z. B. Walking, Tai Chi und eine gesunde Ernährung mit ausreichender Zufuhr von Eiweißen und Kalzium empfohlen werden. Zumindest in den dunkleren Monaten ist außerdem darüber nachzudenken, ob Vitamin D in der aktiven Form (Vitamin D3) eingenommen werden sollte.

Stimmungsschwankungen und depressive Verstimmungen, die im Zusammenhang mit einer antihormonellen Therapie auftreten, können sowohl durch die Therapie als auch durch die Erkrankungssituation erklärlich sein. Neben einer guten psychoonkologischen Begleitung kann in ausgewählten Fällen der Einsatz eines Johanniskrautpräparates oder in ausgeprägten Fällen auch der gezielte Einsatz von Antidepressiva erforderlich werden.

Für die meisten Patientinnen steht die Problematik der Hitzewallungen im Vordergrund. Hier bietet die Naturheilkunde mit Traubensilberkerze und Salbeiextrakt zwei Mittel, die seit vielen Jahren eingesetzt werden. Auch wenn ihre Wirkung in Studien umstritten ist, so liegen doch gute Hinweise vor, dass jedes dieser Mittel und die Kombinationen wirksam sind. Aus diesem Grund sollte im Einzelfall ein Einsatz erfolgen und die Wirkung überprüft werden. Salbeiextrakt wirkt direkt auf die Schweißzellen und hat deshalb keinen Zusammenhang mit dem Östrogenrezeptor. Für Traubensilberkerze (Cimicifuga) wird vielfach diskutiert, dass es sich um ein Phytoöstrogen handelt. Aktuelle Untersuchungen deuten jedoch eher darauf hin, dass andere Mechanismen zur Beeinflussung der Temperaturregulation führen. In diesen Fällen ist ein Traubensilberkerzenpräparat als ungefährlich anzusehen.

Dagegen sollten andere Empfehlungen für Phytoöstrogene wie z. B. Rotklee oder Sojaextrakt kritisch bewertet werden, da die Phytoöstrogene als schwache Östrogene unter einer antihormonellen Therapie durchaus eine Stimulation auch der Tumorzellen auslösen können.

Ist die naturheilkundliche Behandlung der Hitzewallungen nicht ausreichend und der Druck auf die Patientin durch die Symptome sehr groß, so gibt es im Bereich der Schulmedizin zwei Ansätze. Es handelt sich um die auch gegen Nervenschädigungen bewährte Substanz Gabapentin und es werden gezielt bestimmte Psychopharmaka in niedriger Dosierung eingesetzt. Hierbei sollte auf jeden Fall Rücksprache mit einem Experten genommen werden, da einige Psychopharmaka die Wirksamkeit der antihormonellen Therapie oder einer eventuell erforderlichen Chemotherapie abschwächen können.

Die Therapiedauer der antihormonellen Therapie beträgt 5 Jahre. Hierbei wurde früher über 5 Jahre konstant Tamoxifen gegeben, ggf. unterstützt durch 2 Jahre Zoladex. Modernere Studien haben gezeigt, dass die sog. Aromataseinhibitoren dem Tamoxifen etwas überlegen sind. Deshalb wird für Patientinnen mit höheren Risikofaktoren oder bestimmten Konstellationen der Hormonrezeptoren häufig die alleinige über 5-10 Jahre anhaltende Einnahme eines Aromatasehemmers empfohlen.

Zu den Aromatasehemmern zählen heute die drei Substanzen Anastrozol (Arimidex®), Letrozol (Femara®) und Exemestan (Aromasin®). Zwischen diesen Medikamenten bestehen Unterschiede, wobei die aktuelle Forschung sich noch mit der genauen Herausarbeitung der jeweiligen Vor- und Nachteile beschäftigt. Sollten unter einer Aromatasehemmer-Therapie starke Nebenwirkungen auftreten, so kann bei einigen Patienten durch Wechsel des Medikamentes auf ein anderes Präparat eine Besserung erreicht werden.

Da Tamoxifen vor allen Dingen den entscheidenden Vorteil der Stabilisierung des Knochens (im Gegensatz zur Osteoporoseausbildung durch Aromatasehemmer) bietet, ist dies ein Argument für Tamoxifen als Bestandteil der Therapie bei Frauen mit einer Osteoporosegefährdung. Hierzu zählen Frauen, in deren Familienvorgeschichte Osteoporose vorkommt, die selber schon in der Knochendichtemessung niedrige Werte haben und sehr schlanke, aber eher unsportliche Frauen.

Möchte man sowohl die Vorteile des Tamoxifens als auch der Aromatasehemmer einsetzen, so ist es möglich, die Therapie zunächst mit Tamoxifen zu beginnen und dann im zweiten oder dritten Jahr für den Rest der Therapiezeit auf einen Aromatasehemmer zu wechseln (sog. Switch).

 

 

Stand 26.08.08